Formular zur Teilnahme an der Sammelbeschwerde

Angaben zur Person: 

Name:_________________________Vorname:_____________________________________

Strasse/Ort/PLZ______________________________________________________________

Telefon privat:_________/__________________ Telefon Handy:________/______________

 Angaben zum Fahrzeug:

Amt. Kennzeichen:_______________________

Fahrzeug Typ:______________________________

Fahrgestellnummer:______________________________

Limousine/Caravan:_______________________

Datum der Erstzulassung:_____________________

Aktueller KM-Stand:___________________________

Angaben

Krümmer links defekt seid______________  Krümmer rechts defekt seid________________

Krümmer gewechselt links ja/nein________ Datum des Werkstattbesuchs:_______________

Krümmer gewechselt rechts ja/nein_______ Datum des Werkstattbesuchs:_______________

Name/Ort derWerkstatt:_______________________________________________________

Kosten linker Krümmer Gesamt____________________ 

Kosten rechter Krümmer Gesamt___________________

Persönliche Bemerkung:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Hiermit erkläre ich ausdrücklich damit einverstanden zu sein, dass meine Daten
ggf. auch an dritte weitergegeben werden dürfen.

Datum/Ort:____________________________        Unterschrift____________________________